Versorgungsprogramm für multimorbide Patienten mit der AOK Rheinland/Hamburg

Im Rahmen der bundesweiten AOK-Initiative „Stadt. Land. Gesund.“ setzt das Regionale Gesundheitsnetz Leverkusen eG gemeinsam mit der AOK Rheinland/Hamburg das innovative Versorgungsprogramm „Ihr PLUS für die Gesundheit“ für multimorbide Patienten um. Das Angebot richtet sich ausschließlich an Patienten im Raum Leverkusen mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK). Diesen Schwerkranken bietet es eine individuelle und intensive Betreuung samt medizinischem Monitoring. Kern des Programms ist die Versorgung innerhalb einer optimal vernetzten Struktur: Die Patienten profitieren von der engen Zusammenarbeit der speziell geschulten Monitoring- und Kommunikationsassistentinnen (MoniKa) mit den Ärzten sowie einer webbasierten elektronischen Vernetzung. Die MoniKa leistet im häuslichen Umfeld vielfältige Unterstützung. Nicht-ärztliche Aufgaben können die behandelnden Ärzte, die weiterhin Mittelpunkt der Patientenbetreuung sind, an die MoniKa delegieren. Sie werden in ihrer Arbeit spürbar entlastet. Inzwischen beteiligen sich mehr als 30 Ärzte am Projekt. Koordination und inhaltliche Begleitung erfolgt durch das Regionale Gesundheitsnetz Leverkusen.

 

Die Aufgaben der MoniKa

Die MoniKa ist der verlängerte Arm des Hausarztes und zugleich wichtiges Bindeglied zwischen Arzt und Patienten. Je nach Bedarf und Krankheitsgrad besucht sie ihre Patienten regelmäßig zu Hause oder kontaktiert sie telefonisch. Im Zentrum steht das medizinische Monitoring: Die MoniKa führt Befragungen zum aktuellen Gesundheitszustand durch und misst beispielsweise Blutdruck, Puls sowie Sauerstoffsättigung. Die medizinischen Werte übermittelt sie über eine gesicherte Verbindung an den behandelnden Arzt. Unterstützende Maßnahmen koordiniert die MoniKa eigenständig und vorrausschauend. Zudem macht sie sich ein umfassendes, ganzheitliches Bild von der individuellen Lebenssituation, das auch Angehörige und das Lebensumfeld in den Blick nimmt.

 

Vorteile für Patienten

Patienten ermöglicht das Versorgungsprogramm eine wesentlich höhere Lebensqualität. Denn die MoniKa versorgt die Teilnehmer von „Ihr PLUS für die Gesundheit“ direkt in ihrer häuslichen Umgebung. Bei Bedarf leitet Sie, in enger Absprache mit dem behandelnden Arzt, unterstützende Maßnahmen in die Wege. Belastende Krankentransporte und Krankenhausaufenthalte können vermieden werden. Gleichzeitig werden mit dem Programm frühzeitig mögliche Verschlechterungen der Erkrankungen erkannt und verhindert. Durch die engmaschige Kontrolle der geschulten MoniKa sind Patienten so rundum bestens versorgt.

 

Vorteile für Ärzte

Der behandelnde Arzt steht weiterhin im Mittelpunkt der medizinischen Betreuung und führt Hausbesuche durch. Mit der Unterstützung der MoniKa bei nicht-ärztlichen Aufgaben kann er sich jedoch auf das Wesentliche konzentrieren: seine medizinische Arbeit. Denn die MoniKa klärt bereits im Vorfeld viele Fragen durch die Beratung im häuslichen Umfeld der Patienten und aktiviert erforderliche Pflege und Hilfsmittel. Sie informiert den Arzt regelmäßig über relevante Entwicklungen des Gesundheitszustands beim Patienten. Mit der kontinuierlich aktualisierten webbasierten elektronischen Vernetzung behält er stets einen Gesamtüberblick. Dort werden auch Krankenhaus- und Rehaberichte aufgeführt. Diese Schritte schaffen für den Arzt wertvolle Freiräume in den Arbeitsabläufen.

 

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